Kiến Thức
                                                                                                                                

[Bài Viết - Article]
                                                                                            
Thursday, May 10, 2012

  

 

Các cụ 65 trở lên cần biết: “Medicare and You - 2012”

 

 

Năm nay tất cả những người có Medicare đều nhận được cuốn “Medicare and You-2012” do trung tâm CMMS (Center for Medicare & Medicaid Services) ấn hành, sớm hơn mọi năm v́ thời hạn ghi danh được đôn lên sớm hơn.

 

Đây là tài liệu chính thức của chính phủ Mỹ. Tài liệu 150 trang này gồm nhiều chi tiết phức tạp. Chúng tôi sẽ cố gắng thu gọn và chỉ trích dịch những đoạn có liên quan đến đại đa số người Việt để độc giả dễ theo dơi. Nhưng xin giữ tài liệu này để tham khảo. Chúng tôi cũng sẽ không chuyển ngữ các danh từ chuyên môn về y khoa hoặc các từ Anh ngữ quá thông dụng như “plan,” “deductible,” “co-payment,” “premium”… v́ để nguyên Anh ngữ lại dễ hiểu hơn. Chúng tôi cũng không theo thứ tự của tài liệu mà sắp xếp sao cho độc giả dễ theo dơi. Để có thể t́m kiếm nhanh chóng các thông tin cho mỗi nhu cầu ta nên dùng một mẩu giấy nhỏ đánh dấu từng danh mục của cuốn “Medicare and You-2012.” Medicare 2012 có một số thay đổi về quyền lợi, kể cả một số dịch vụ miễn phí, đáng kể nhất là dịch vụ “Yearly Wellness” trong khuôn khổ “preventive services” (y tế pḥng ngừa), cho phép ta khám bệnh, chủng ngừa, thử nghiệm, tham vấn… miễn phí. Để tiện dụng xin copy trang “Preventive Services Checklist” (trang 3) và mang theo khi đi chích ngừa hoặc khám bện đến bác sĩ cố vấn, giúp ta “pḥng bệnh hơn chữa bệnh.” Thời hạn ghi danh, thay đổi “plan” cho năm 2012 cũng được dời lên sớm hơn như sau: Bắt đầu từ 15 tháng 10 năm 2011 và chấm dứt ngày 7 tháng 12 năm 2011, để được Medicare bắt đầu chi trả từ ngày 1 tháng 1 năm 2012. Muốn thay đổi “plan” cũng phải quyết định trong thời gian này. 
Medicare là ǵ?
 Medicare là bảo hiểm y tế của chính phủ dành cho: * Người từ 65 tuổi trở lên. * Người ít tuổi hơn nếu bị khuyết tật. * Người mang bệnh thận phải lọc máu thường trực hoặc đă thay thận (End-Stage Renal Disease). Khi nào ghi danh? Thời hạn dành cho những người ghi danh Medicare Part B lần đầu tiên là 7 tháng kể cả tháng bạn tới 65 tuổi và chấm dứt 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi. Bạn phải ghi danh 3 tháng trước khi tới 65 tuổi để khỏi thiệt tḥi. Nếu bạn KHÔNG sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh của ḿnh th́ Medicare của bạn sẽ có hiệu lực kể từ ngày mồng một của tháng sinh của bạn. Thí dụ ngày sinh nhật thứ 65 của bạn là 20 tháng 7, 2012 và bạn ghi danh vào tháng 4, hoặc tháng 5 hay tháng 6 th́ Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7, 2012. Nhưng nếu bạn sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh th́ Medicare có hiệu lực từ ngày mồng một của tháng trước tháng sinh của bạn. Trong thí dụ trên thay v́ sinh vào ngày 20 mà bạn sinh vào ngày 1 tháng 7 th́ Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1 tháng 6, 2012 Nếu bạn ghi danh vào tháng bạn 65 tuổi hay 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi th́ Part B của bạn sẽ bị chậm trễ như dưới đây nếu bạn 65 tuổi vào tháng 7 mà bạn Ghi danh vào tháng 7 th́ Part B có hiệu lực vào ngày 1 tháng 8 Tháng 8…….. ngày 1 tháng 10 Tháng 9…….. ngày 1 tháng 12 Tháng 10…… ngày 1 tháng 1 Nếu bạn không ghi danh Part A và Part B (mà bạn phải trả premium tức lệ phí hàng tháng cho part B) khi bạn đủ điều kiện th́ bạn có thể ghi danh trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 tới ngày 31 tháng 3 mỗi năm và Medicare của bạn sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7, nhưng bạn có thể phải trả một premium cao hơn – có khi tới 10%. Nhưng nếu: - Bạn hay người phối ngẫu c̣n làm việc và được bảo hiểm bởi nơi làm việc th́ có thể ghi danh bất kỳ lúc nào. - Hoặc ghi danh trong ṿng 8 tháng sau khi mất việc hoặc bảo hiểm chấm dứt, tính theo lúc sự việc nào nào tới trước. Medicare gồm 3 phần. Dưới đây là những nét chính về Medicare.

Chúng ta sẽ đi vào chi tiết ở phần sau.

Part A (Hospital) - Bảo hiểm cho bệnh nhân khi điều trị ở bệnh viện - Viện Dưỡng Lăo có y tá (Skilled nursing facility), - Dịch vụ săn sóc tại gia (home health care), - Hospice - Xin xem thêm chi tiết ở các trang 33-35

Part B (Medical) Part B chi trả chi phí cho các nhu cầu y tế như khám bệnh và thử nghiệm (test), săn sóc người bệnh ngoại chẩn (outpatient), săn sóc cho người bệnh tại gia (home health care), dụng cụ y khoa dài hạn và một số dịch vụ y tế khác. Part B cũng chi trả y tế pḥng ngừa. Xem các chi tiết ở các trang 37-53. Dịch vụ nào thuộc loại y tế pḥng ngừa th́ có in h́nh trái táo ở bên cạnh (nghĩa là được Part B trả hết). Xin ghi nhớ kể từ ngày 1 tháng 1, 2011 bạn không phải trả Một Xu cho các dịch vụ y tế pḥng ngừa khi bạn đi bác sĩ (nhận Medicare) ngoài tiền co-payment trả cho tiền khám bệnh (chứ không phải phí tổn về y tế pḥng ngừa).

Part D (Prescription Drug) Là bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ được điều hành bởi các hăng bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận. Part D trả giúp ta một phần tiền thuốc theo toa và có khả năng giúp ta chống lại tiền thuốc leo thang trong tương lai.

So sánh giữa Original Medicare và Medicare Advantage -
Original Medicare do chính phủ Liên Bang quản trị và điều hành. - Medicare Advantage do hăng bảo hiểm tư (được chính phủ chấp thuận) điều hành. Sau khi đă có Medicare Part A và Part B, mà ta không chọn hăng bảo hiểm tư nhân nào th́ đương nhiên ta đă ở trong Original Medicare nhưng v́ Original Medicare không có Part D nên để có Medicare Part D th́ ta phải chọn một hăng bảo hiểm tư. V́ Medicare chỉ trả tối đa 80% y phí. Nếu không muốn trả 20% c̣n lại th́ bạn phải mua thêm một bảo hiểm phụ (Medicare Supplement Insurance c̣n gọi là Medigap) từ một hăng bảo hiểm tư nhân (dĩ nhiên tốn thêm tiền lệ phí hàng tháng) để hăng bảo hiểm này trả 20% c̣n lại cho ḿnh. Nếu bạn chọn Medicare Advantage (như HMO hay PPO) nghĩa là bạn sử dụng Medicare qua một hăng bảo hiểm tư nhân th́ hăng bảo hiểm đó sẽ cung cấp Part A, Part B và nhiều hăng c̣n bao thầu luôn Part D. Nếu hăng này không cung cấp Part D thi bạn phải chọn một hăng bảo hiểm khác lo Part D cho ḿnh.

Original Medicare: Nếu chọn Original Medicare th́ hơn thiệt như thế nào? - Part A hoàn toàn miễn phí nghĩa là không phải đóng premium (trừ một vài trường hơp). - Tiền premium hàng tháng cho Part B của năm 2011 là $96.40 (chưa có thông tin chính thức về premium của năm 2012, nhưng hầu như giữ nguyên). Người có Part B lần đầu tiên kể từ ngày 1 tháng 1, 2010 hoặc trễ hơn phải trả premium cho Part B là $110.50 (chưa có cho năm 2012). Người có lợi tức từ $85.000 trở lên (cá nhân) hoặc $170.00 (hai vợ chồng) sẽ phải đóng premium cao hơn. - Home Health Care: bạn không phải trả đồng nào cho Home Health Care Service. Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa sử dụng lâu dài. - Hospice Care: Bạn không phải trả dịch vụ Hospice Care. Nhưng phả trả copayment $5 cho mỗi toa thuốc giảm đau. Medicare KHÔNG TRẢ TIỀN ĂN Ở nếu sử dụng hospice care tại nhà hoặc nơi khác ngoài trung tâm hospice (như viện dưỡng lăo chẳng hạn) - Bệnh viện phí: Bạn trả $1.100 tiền deductible (năm 2011) nhưng sau đó không phải trả Coinsurance trong thời gian từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 60, tức 60 ngày đầu tiên ở bệnh viện. Bạn trả $275 mỗi ngày cho thời kỳ thứ hai kể từ ngày thứ 61 đến ngày thứ 90 ở bệnh viện. Bạn trả $550 cho mỗi ngày của thời kỳ thứ 3 tức “lifetime reserve day” nếu ở bệnh viện trên 90 ngày. Lifetime reserve day chỉ có 60 ngày. Sau thời kỳ 60 ngày của “lifetime reserve day” bạn phải trả 100%. Skilled Nursing Facilitiy: Bạn không phải trả đồng nào cho 20 ngày của thời kỳ “benefit period.” Bạn phải trả $137.50 cho mỗi ngày kể từ ngày thứ 21 đến ngày thứ 100. Sau ngày thứ 100 bạn phải trả 100%.

Part B : Năm 2011 bạn phải trả $155 deductible trước (của mỗi năm, deductible của năm 2012 chưa công bố) sau đó Medicare mới chi trả cho các dịch vụ được Part B bao cấp. Clinical Laboratory Services (Thử nghiệm tại pḥng Lab ở bệnh viện): Không phải trả đồng nào nếu các thử nghiệm đó được Medicare chấp thuận. Home Health Services (Săn sóc cho bệnh nhân tại nhà): Không phải trả đồng nào. Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa dùng lâu dài. Medical and other Services (khám bác sĩ và các dịch vụ y tế khác). Phải trả 20% tiền bác sĩ, (kể cả tiền bác sĩ tại bệnh viện, ngoại chẩn (outpatient), vật lư trị liệu (số lần khám bị giới hạn) và dụng cụ y khoa dùng lâu dài Outpatient Hospital Services (Dịch vụ ngoại chẩn): Phải trả coinsurance (cho tiền bác sĩ) hoặc copayment cho các dịch vụ ở ngoài bệnh viện.

Những thuận lợi của Original Medicare - Không cần phải chọn một bác sĩ chính (primary doctor) do đó ta có toàn quyền muốn đi bác sĩ nào cũng được kể cả các bác sĩ chuyên khoa miễn là các bác sĩ này nhận Medicare. Sau khi đă trả xong deductible th́ Medicare trả 80% cho ḿnh, ḿnh chỉ trả 20% c̣n lại (tức coinsurance hay copayment). Không có giới hạn hàng năm cho số tiền túi ḿnh phải bỏ ra nghĩa là ḿnh không phải lo việc Medicare sẽ ngưng trả (v́ Medicare đă phải trả nhiều quá). Cũng không phải điền các “Medicare Claim” v́ luật pháp ấn định các nơi cung cấp dịch vụ y tế như bác sĩ, bệnh viện… phải lo phần việc đó.

- Lưu ư: Nếu bạn đi một bác sĩ không qua hệ thống Medicare (nghĩa là họ không nhận bảo hiểm Medicare) th́ Medicare sẽ không trả bất cứ chi phí nào. Trong trường hợp này họ sẽ yêu cầu bạn kư một Private Contract (Hợp Đồng Tư), nếu bạn kư hợp đồng này là coi như t́nh nguyện tự trả chi phí. Medigap (Medicare Supplement Insurance) V́ Original Medicare chỉ trả 80% cho các dịch vụ y tế. Nhiều hăng bảo hiểm tư nhân sẽ giúp ta trả phần sai biệt (gap) 20% mà Original Medicare không trả. Medigap của nhiều hăng c̣n trả những cái mà Original Medicare không chi trả như copayment, coinsurance và deductible; có nhiều plan của Medigap c̣n trả cả y phí khi ra nước ngoài. Dĩ nhiên để được trả các khoản này th́ bạn trả premium cao hơn. Xin nhớ Original Medicare là bảo hiểm chính (primary) nên sau khi Original Medicare trả xong phần của nó th́ Medigap mới nhẩy vào trả phần của họ. Tất cả các hăng bảo hiểm bán Medigap cho khách hàng đều phải tuân thủ luật lệ của liên bang và tiểu bang và phải nói rơ với khách hàng đó là “Medicare Supplement Insurance” (để tránh lẫn lộn với các loại bảo hiểm khác) và chỉ được bán “plan” (chương tŕnh) tiêu chuẩn (standardized policy). Luật lệ cũng ấn định các quyền lợi căn bản mà mọi hăng bảo hiểm phải cung cấp cho khách hàng. Nhiều hăng bảo hiểm c̣n cung cấp thêm một số quyền lợi khác để khách hàng lựa chọn theo nhu cầu của họ. Riêng các tiểu bangMassachusetts, Minnesota và Wisconsin các hợp đồng Medigap được tiêu chuẩn khác với các tiểu bang khác. Kể từ ngày 1 tháng 6 năm 2010, các plan của Medigap sẽ được thay đổi như sau: - Thêm hai “plan” mới: Plan M và N - Bỏ các “plan” E, H, I và J nhưng nếu đă mua các “plan” này trước ngày 1 tháng 6 năm 2010 th́ vẫn có thể giữ các “plan” này. Các hăng bảo hiểm có thể tính tiền premium khác nhau mặc dầu các quyền lợi cung cấp cho khách hàng hoàn toàn giống nhau. Do đó khi chọn một hăng bảo hiểm ta phải so sánh: - Tiền premium - Các “plan” của mỗi hăng bảo hiểm. Thí dụ plan A của hăng này với plan A của hăng khác. - Lựa plan nào thích hợp với nhu cầu và túi tiền của ḿnh. V́ mỗi plan cung cấp lợi ích khác nhau và dĩ nhiên càng nhiều lợi ích th́ tiền premium càng cao. Bạn hăy chọn plan nào đáp ứng vừa đủ các nhu cầu của ḿnh mà không phải trả premium nhiều. Để được mua Medigap bạn phải có cả Part A và Part B của Medicare. Hai vợ chồng không thể dùng chung một Medigap mà mỗi người phải mua riêng. Tiền premium có thể tăng theo số tuổi. Thời gian tốt nhất để ghi danh Medigap là giai đoạn 6 tháng kể từ ngày mồng 1 của tháng sinh của ḿnh khi đủ 65 tuổi tức lúc ḿnh ghi danh Part B. Nếu ghi danh trễ hơn th́ có thể phải trả premium cao hơn. Thí dụ: Nếu bạn 65 tuổi vào tháng 6 và ghi danh Part B vào tháng 6 th́ thời gian tốt nhất để mua Medigap là khoảng thời gian từ tháng 6 tới tháng 11. Nếu bạn ở chương tŕnh Medicare Advantage th́ không cần và không được mua Medigap. Vả lại các hăng bảo hiểm không được phép bán Medigap cho những người đă có Medicare Advantage.

Medicare Advantage (Medicare Part C)

Medicare Advantage (như HMO hay PPO) c̣n được gọi là Medicare Part C hay “MA Plans” là Medicare do các hăng bảo hiểm tư nhân “ thầu” lại của liên bang. Nghĩa là họ điều hành Medicare thay liên bang mặc dầu vẫn phải chịu sự quản lư của liên bang. Nếu bạn ở trong Medicare Advantage (từ đây xin gọi tắt là MA) th́ hăng bảo hiểm bán MA cho bạn buộc phải cung cấp tất các quyền lợi của Part A và Part B. Mọi MA của các hăng bảo hiểm phải chi trả y khoa cấp cứu và khẩn cấp (emergency and urgent care) cho ḿnh. MA cũng phải cung cấp tất cả những ǵ Original Medicare cung cấp ngoại trừ “hospice care.” V́ Original Medicare sẽ chịu trách nhiệm về hospice care cho dù bạn ở MA. Xin lưu ư Medicare Advantage không phải là Medigap. Nhiều plan của MA c̣n trả cho khách hàng cả tiền khám mắt, răng, hoặc những dịch vụ khác. Cũng có hăng bao thầu luôn cả Part D (bảo hiểm thuốc). Ngoài tiền premium part B mà ta phải đóng, nhiều hăng bảo hiểm bắt ta đóng thêm tiền premium của họ. Mỗi hăng bảo hiểm có một chính sách khác nhau. Có hăng buộc ta phải khám bệnh trong hệ thống bác sĩ (In-Network) của họ, hoặc muốn đi bác sĩ chuyên khoa th́ phải được bác sĩ chính (primary doctor) của ḿnh giới thiệu (referral) hoặc phải sử dụng các phương tiện, nơi cung cấp dịch vụ y tế do họ chỉ định ngoại trừ trường hợp khẩn cấp (nghĩa là trong trường hợp emergency ta có quyền đến nhà thương nào cũng được) Có bốn loại MA plan chính: - Health Maintenance Organization (HMO). Xin xem chi tiết ở trang 70 - Preferred Provider Organization (PPO). (trang 70) - Private Fee-for-Service (PFFS) (trang 71) - Special Needs Plans (SNP) (trang 718 - Ngoài ra c̣n có hai ba MA ít thông dụng khác như HMOPOS, MSA,… Trước khi chọn một hăng bảo hiểm để mua MA th́ ta phải so sánh các plan để khỏi “ân hận.” Hăy so sánh các khoản: - Tiền premium. - Giới hạn tiền ta phải trả (Out-of-Pocket Limits). - Primary Care Visit (Tiền khám bác sĩ chính). - Tiền khám bác sĩ chuyên khoa (Specialist visit). - Part B Chemo/và các thuốc khác. - Home Health Care. - Tiền deductible của Part D. - Tiền copayment hoặc coinsurance cho mỗi loại thuốc trong Part D. - Nếu không đi bác sĩ thuộc hệ thống của hăng (In-Network) th́ ta phải trả như thế nào… Ở cuối cuốn “Medicare 2012 and You” có liệt kê các hăng bảo hiểm phục vụ trong tiểu bang ḿnh và cho điểm từng hăng bảo hiểm theo “số sao,” 5 sao là ưu hạng, 3 sao là trung b́nh và 1 sao là kém. Tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Ta có thể tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Advantage trong các khoảng thời gian sau: -Lần đầu tiên đủ điều kiện để xin Medicare tức 7 tháng ( gồm 3 tháng trước khi đủ 65 tuổi và 3 tháng sau khi 65 tuổi) -Nếu xin Medicare v́ lư do phế tật th́ 3 tháng trước và 3 tháng sau tính từ tháng thứ 25 bị phế tật - Trong khoảng từ 15 tháng 10 đến 8 tháng 12 năm 2011. Medicare có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2012 nếu ghi danh trước 8 tháng 12, 2011.

 Điều lệ mới: Thời hạn thay đổi Medicare Trong khoảng thời gian từ 15 tháng 10 đến 7 tháng 12 năm 2011, bạn có thể tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Advantage Trong khoảng thời gian từ 1 tháng 1 đến 14 tháng 2 năm 2012 nếu bạn ở trong chương tŕnh Medicare Advanatage bạn có thể bỏ chương tŕnh này và sang Original Medicare. Nếu bạn muốn chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare th́ bạn phải thực hiện trước ngày 14 tháng 2 để có thể gia nhập chương tŕnh Medicare Prescription Drug (Part D). Bảo hiểm của bạn sẽ có hiệu lực từ ngày đầu tháng sau khi bạn gia nhập. Trong thời gian này bạn KHÔNG được: - Đổi từ Original Medicare qua Medicare Advantage - Đổi từ Medicare Advantage này sang Medicare Advantage khác. - Đổi từ chương tŕnh (MPD) Medicare Prescription Drug này sang MPD khác. - Tham gia, thay đổi hay bỏ chương tŕnh Medicare Medical Savings Account Plan. Nếu bạn di chuyển sang một nơi mà bảo hiểm của bạn không có ở nơi bạn tới hoặc bạn đủ điều kiện được Extra Help hoặc di đến một viện y tế như viện dưỡng lăo chẳng hạn th́ bạn có thay đổi Medicare. Muốn tham gia Medicare Advantage th́ có thể lấy đơn trên website: www.mediare.gov hoặc gọi cho số điện thoại 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE). Các hăng bảo hiểm không được phép gọi bạn để “quảng cáo.” Muốn đổi chương tŕnh Medicare th́ phải làm thế nào? 1. Nếu bạn đang ở trong chương tŕnh Medicare Advantage và muốn: - Đổi sang một Medicare Advantage khác th́ bạn chỉ cần gọi cho hăng bảo hiểm mới trong thời hạn đă nói ở trên là hăng cũ tự động bị chấm dứt để bạn được chuyển sang hăng mới. - Nếu bạn xin chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare th́ hăy gọi cho số điện thoại 1-800-MEDICARE nhưng xin nhớ chọn Part D v́ Original Medicare không cung cấp Part D. Muốn biết thêm chi tiết xin gọi cho 1-800-MEDICARE Xin nhớ không ai được phép gọi điện thoại hay đến nhà ḿnh (nếu ḿnh không mời) để bán Medicare.

Medicare Prescription Drug (Part D)

Muốn tham gia chương tŕnh Part D th́ bạn có thể gọi cho số điện thoại 1-800-MEDICARE hoặc vào website: www.medicare,gov để lấy đơn và chọn một hăng bảo hiểm. Muốn thay đổi chương tŕnh Part D th́ chỉ cần gọi cho hăng bảo hiểm mới mà ḿnh chọn, bạn không cần phải gọi cho hăng bảo hiểm cũ. Nếu bạn đă thay đổi hăng bảo hiểm cho chương tŕnh Medicare Advantage có cả Part D mà bạn lại ghi danh một chương tŕnh Part D khác th́ người ta coi như bạn đă tự động bỏ Medicare Advantage của hăng cũ và tự động trở về Original Medicare. Phí tổn của Part D như thế nào? Tiền premium, tiền deductible mỗi năm và tiền thuốc (theo toa bác sĩ) mà bạn phả trả khác nhau tùy theo hăng bảo hiểm mà ḿnh chọn. Nếu tham gia Part D trễ tiền premium sẽ cao hơn. Bạn có thể trả tiền premium bằng cách yêu cầu hăng bảo hiểm trừ thẳng vào tiền hưu (Social Security payment) của ḿnh. Điều lệ mới: Kể từ ngày 1 tháng 1, 2011, tiền premium hàng tháng có thể cao hơn căn cứ theo lợi tức của ḿnh. Khi chọn hăng bảo hiểm cho Part D bạn phải so sánh: - tiền premium hàng tháng. - tiền deductible mỗi năm. - tiền ḿnh phải trả tức copayment hay coinsurance cho từng loại thuốc. Coverage Gap tức Donut Hole (Khoảng Trống Bảo Hiểm Thuốc) Medicare Part D gồm 4 giai đoạn: -Giai đoạn 1: Yearly Deductible. Bạn phải trả hết tiền thuốc cho đến khi số tiền túi xuất ra qua tiền deductible th́ hăng bảo hiểm mới nhập cuộc. Có plan miễn deductible cho ḿnh. -Giai đoạn 2: Copayment hay coinsurance Hăng bảo hiểm trả phần của họ, bạn trả copayment hay coinsurance. Tiền copayment hay coinsurance tùy thuộc từng loại thuốc và tùy từng hăng bảo hiểm và c̣n tùy theo tiểu bang nữa. Thuốc theo toa trong danh mục thuốc được Medicare chấp thuận chia ra làm 4 loại, gọi là “Tier.” Muốn biết thuốc ḿnh dùng thuộc tier nào th́ đọc cuốn Formulary do hăng bảo hiểm ḿnh chọn cung cấp. Tier 1 gồm các loại thuốc “generic” rẻ – Tier 2 gồm các loại thuốc “brand name” hoặc generic đắt tiền… Thuốc nằm trong Tier 4 rất đắt và hăng bảo hiểm chỉ trả cho ḿnh 33%. Bạn nên tham khảo Formulary để xin bác sĩ kê đơn theo loại thuốc tương đương với giá rẻ. -Giai đoạn 3: Coverage Gap (Donut Hole) Sau khi bạn đả trả (tiền túi của ḿnh) gồm: Tiền Deductible + Tiền hăng bảo hiểm đă trả cho ḿnh và tiền copayment ḿnh trả cho tiệm thuốc đạt ngưỡng $2.930 th́ bạn rơi vào donut hole tức khoảng trống bảo hiểm. Trước khi ban hành luật bảo hiểm mới th́ hầu như bạn phải trả trọn tiền thuốc khi ở trong donut hole. Kể từ năm 2011 khi luật bảo hiểm y tế “Obamacare” có hiệu lực th́ khi ở trong giai đoạn donut hole tiền thuốc của bạn được discount 50% (cho các loại thuốc nằm trong danh mục được hăng bảo hiểm chi trả). -Giai đoạn 4: Catastrophic Coverage Khi nào th́ được ra khỏi donut hole? Khi tổng số tiền túi bạn đă xuất ra lên tới $4.700 th́ bạn được ra khỏi donut hole nghĩa là ra khỏi giai đoạn trống bảo hiểm để bước vào giai đoạn gọi là “Catastrophic coverage.” Khi vào giai đoạn “catastrophic coverage,” nghĩa là đă thoát ra khỏi donut hole th́ hầu như bạn không phải trả tiền thuốc nữa. Extra Help Người có lợi tức thấp và nguồn tài chính (resource) không đáng kể có thể xin được trợ cấp chính phủ kể cả trợ cấp về tiền thuốc. Trợ cấp thuốc gọi là Extra Help, (c̣n được gọi là low-income subsidy, việt tắt là LIS) do Medicare điều hành. Để được Extra Help phải ở trong các trường hợp sau: - Cá nhân: Lợi tức hàng năm dưới $16.335 và nguồn tài chính dưới $12.640. - Vợ-chồng: lợi tức dưới $22.065 và nguồn tài chính dưới $25.260. Nguồn tài chính bao gồm tiền trong trương mục, cổ phiếu, trái phiếu nhưng KHÔNG kể nhà ở, xe, vật dụng trong nhà, đất hậu sự, quỹ mai táng (tới $1.500 cho một đầu người) hoặc bảo hiểm nhân thọ. Nếu được Extra Help th́ bạn sẽ không phải trả những phần sau đây: - Premium, deductible, copayment hoặc coinsurance. - Không bị rơi vào Donut Hole. - Không bị phạt v́ tham gia chương tŕnh trễ. Nếu bạn có Medicare và thuộc một trong các trường hợp sau th́ tự động được Extra Help (automatic Extra Help) - Có Medicaid toàn phần. - Được chương tŕnh Medicaid của tiểu bang trả premium của Part B (trong chương tŕnh Medicare Savings Program). - Được trợ cấp SSI (Supplemental Security Income). Nếu bạn thuộc trường hợp tự động được Extra Help th́ Medicare báo cho bạn biết bằng một lá thư mầu vàng hoặc màu xanh, v́ thuộc diện “tự động” nên bạn không cần nộp đơn. Xin hăy giữ kỹ bức thư này. Bạn khỏi cần nộp đơn xin. Lưu ư: -Nếu bạn đă có Part D rồi th́ phải nộp đơn xin Extra Help. -Nếu chưa có Part D th́ bạn nên nhờ Medicare giúp tham gia Part D và nếu bạn được Extra Help th́ Medicare sẽ gứi thư báo cho bạn. -Nếu có Extra Help th́ bạn có quyền thay đổi hăng bảo hiểm cung cấp Part D bất cứ lúc nào. -Nếu có Medicaid và đang ở trong một viện y tế như viện dưỡng lăo th́ bạn không phải trả đồng nào cho tất cả các thuốc theo toa (được chấp thuận). -Nếu không ở trong trường hợp tự động được Extra Help th́ bạn có thể nộp đơn xin bằng cách gọi cho số điện thoại 1-800-772-1213hoặc vào website :www.socialsecurity.gov để nộp đơn online. Nếu không thông thạo Anh ngữ th́ nhờ người thông dịch dẫn tới văn pḥng State 

Medical Assistance (Medicaid).

-Tiền trợ cấp thuốc của năm 2012 cho hầu hết người được hưởng Extra Help tối đa là $2.60 cho mỗi loại thuốc “generic” và $6.50 cho mỗi loại thuốc “brand name.” Trong thư gửi cho bạn có ghi rơ bạn phải trả bao nhiêu. Medicaid Medicaid là chương tŕnh bảo hiểm y tế hỗn hợp giữa liên bang và tiểu bang nhằm trợ cấp y tế cho người có lợi tức thấp và nguồn tài chính eo hẹp và hội đủ một số điều kiện. Nhiều người có cả Medicare lẫn Medicaid, tức những người thuộc diện “dual eligibles.” - Nếu có cả Medicare và Medicaid (toàn phần) th́ hầu như được miễn phí hết về y tế và muốn chọn Original Medicare hay Medicare Advantage tùy ư. Trong trường hợp này Medicare sẽ trả tiền thuốc và Medicaid sẽ trả những ǵ Medicare không trả. - Medicaid có thể trả những ǵ Medicare không trả như nursing home và home health care. - Medicaid thay đổi theo từng tiểu bang và có khi có tên gọi khác như “Medical Assistance” hay “Medi-Cal.” Mỗi tiểu bang quy định điều kiện thụ hưởng một khác. Có tiểu bang buộc phải có Medicare mới cấp Medicaid.

Xin lưu giữ số điện thoại và địa chỉ website dưới đây: 
Điện thoại: 1-800- MEDICARE   -   Website:www.medicare.gov
 Social Security Office (Văn pḥng An Sinh Xă Hội) 
1-800-772-1213  -   website: www.socialsecurity.gov

 

(*) Tác giả Hà Ngọc Cư hiện là giám đốc điều hành cơ quan CISS chuyên lo về di dân và tị nạn, văn pḥng tại: 2701 Fannin, Suite #100-107, Houston, TX 77002. ĐT: (713) 651-0371. Fax: (713) 715-5801.

 

 

Medicare 2012 có ǵ mới - Phí tổn của Medicare 2011- Medicare chi trả những ǵ ?

Bảo hiểm thuốc - So sánh các loại Medicare - Medicare Part D - Extra Help

[* Hà Ngọc Cư]

Năm nay tất cả những người có Medicare đều nhận được cuốn “Medicare and You-2012” do trung tâm CMMS (Center for Medicare & Medicaid Services) ấn hành, sớm hơn mọi năm v́ thời hạn ghi danh được đôn lên sớm hơn.

 Đây là tài liệu chính thức của chính phủ Mỹ. Tài liệu 150 trang này gồm nhiều chi tiết phức tạp. Chúng tôi sẽ cố gắng thu gọn và chỉ trích dịch những đoạn có liên quan đến đại đa số người Việt để độc giả dễ theo dơi. Nhưng xin giữ tài liệu này để tham khảo. Chúng tôi cũng sẽ không chuyển ngữ các danh từ chuyên môn về y khoa hoặc các từ Anh ngữ quá thông dụng như “plan,” “deductible,” “co-payment,” “premium”... v́ để nguyên Anh ngữ lại dễ hiểu hơn. Chúng tôi cũng không theo thứ tự của tài liệu mà sắp xếp sao cho độc giả dễ theo dơi. Để có thể t́m kiếm nhanh chóng các thông tin cho mỗi nhu cầu ta nên dùng một mẩu giấy nhỏ đánh dấu từng danh mục của cuốn “Medicare and You-2012.”

Medicare 2012 có một số thay đổi về quyền lợi, kể cả một số dịch vụ miễn phí, đáng kể nhất là dịch vụ “Yearly Wellness” trong khuôn khổ “preventive services” (y tế pḥng ngừa), cho phép ta khám bệnh, chủng ngừa, thử nghiệm, tham vấn... miễn phí. Để tiện dụng xin copy trang “Preventive Services Checklist” (trang 3) và mang theo khi đi chích ngừa hoặc khám bện đến bác sĩ cố vấn, giúp ta “pḥng bệnh hơn chữa bệnh.”

Thời hạn ghi danh, thay đổi “plan” cho năm 2012 cũng được dời lên sớm hơn như sau:

Bắt đầu từ 15 tháng 10 năm 2011 và chấm dứt ngày 7 tháng 12 năm 2011, để được Medicare bắt đầu chi trả từ ngày 1 tháng 1 năm 2012. Muốn thay đổi “plan” cũng phải quyết định trong thời gian này.

Medicare là ǵ?

Medicare là bảo hiểm y tế của chính phủ dành cho:

* Người từ 65 tuổi trở lên.

* Người ít tuổi hơn nếu bị khuyết tật.

* Người mang bệnh thận phải lọc máu thường trực hoặc đă thay thận (End-Stage Renal Disease).

Khi nào ghi danh

Thời hạn dành cho những người ghi danh Medicare Part B lần đầu tiên là 7 tháng kể cả tháng bạn tới 65 tuổi và chấm dứt 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi.

Bạn phải ghi danh 3 tháng trước khi tới 65 tuổi để khỏi thiệt tḥi.

Nếu bạn KHÔNG sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh của ḿnh th́ Medicare của bạn sẽ có hiệu lực kể từ ngày mồng một của tháng sinh của bạn. Thí dụ ngày sinh nhật thứ 65 của bạn là 20 tháng 7, 2012 và bạn ghi danh vào tháng 4, hoặc tháng 5 hay tháng 6 th́ Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7, 2012.

Nhưng nếu bạn sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh th́ Medicare có hiệu lực từ ngày mồng một của tháng trước tháng sinh của bạn. Trong thí dụ trên thay v́ sinh vào ngày 20 mà bạn sinh vào ngày 1 tháng 7 th́ Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1 tháng 6, 2012

Nếu bạn ghi danh vào tháng bạn 65 tuổi hay 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi th́ Part B của bạn sẽ bị chậm trễ như dưới đây nếu bạn 65 tuổi vào tháng 7 mà bạn

Ghi danh vào tháng 7 th́ Part B có hiệu lực vào ngày 1 tháng 8

Tháng 8........ ngày 1 tháng 10

Tháng 9........ ngày 1 tháng 12

Tháng 10...... ngày 1 tháng 1

Nếu bạn không ghi danh Part A và Part B (mà bạn phải trả premium tức lệ phí hàng tháng cho part B) khi bạn đủ điều kiện th́ bạn có thể ghi danh trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 tới ngày 31 tháng 3 mỗi năm và Medicare của bạn sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7, nhưng bạn có thể phải trả một premium cao hơn - có khi tới 10%. Nhưng nếu:

- Bạn hay người phối ngẫu c̣n làm việc và được bảo hiểm bởi nơi làm việc th́ có thể ghi danh bất kỳ lúc nào.

- Hoặc ghi danh trong ṿng 8 tháng sau khi mất việc hoặc bảo hiểm chấm dứt, tính theo lúc sự việc nào nào tới trước.

Medicare gồm 3 phần. Dưới đây là những nét chính về Medicare. Chúng ta sẽ đi vào chi tiết ở phần sau.

 

Part A (Hospital)

- Bảo hiểm cho bệnh nhân khi điều trị ở bệnh viện

- Viện Dưỡng Lăo có y tá (Skilled nursing facility),

- Dịch vụ săn sóc tại gia (home health care),

- Hospice

- Xin xem thêm chi tiết ở các trang 33-35

 

Part B (Medical)

Part B chi trả chi phí cho các nhu cầu y tế như khám bệnh và thử nghiệm (test), săn sóc người bệnh ngoại chẩn (outpatient), săn sóc cho người bệnh tại gia (home health care), dụng cụ y khoa dài hạn và một số dịch vụ y tế khác. Part B cũng chi trả y tế pḥng ngừa. Xem các chi tiết ở các trang 37-53. Dịch vụ nào thuộc loại y tế pḥng ngừa th́ có in h́nh trái táo ở bên cạnh (nghĩa là được Part B trả hết).

Xin ghi nhớ kể từ ngày 1 tháng 1, 2011 bạn không phải trả Một Xu cho các dịch vụ y tế pḥng ngừa khi bạn đi bác sĩ (nhận Medicare) ngoài tiền co-payment trả cho tiền khám bệnh (chứ không phải phí tổn về y tế pḥng ngừa).

 

Part D (Prescription Drug)

Là bảo hiểm thuốc theo toa bác sĩ được điều hành bởi các hăng bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận. Part D trả giúp ta một phần tiền thuốc theo toa và có khả năng giúp ta chống lại tiền thuốc leo thang trong tương lai.

So sánh giữa Original Medicare và Medicare Advantage

- Original Original do chính phủ Liên Bang quản trị và điều hành.

- Medicare Advantage do hăng bảo hiểm tư (được chính phủ chấp thuận) điều hành.

Sau khi đă có Medicare Part A và Part B, mà ta không chọn hăng bảo hiểm tư nhân nào th́ đương nhiên ta đă ở trong Original Medicare nhưng v́ Original Medicare không có Part D nên để có Medicare Part D th́ ta phải chọn một hăng bảo hiểm tư.

V́ Medicare chỉ trả tối đa 80% y phí. Nếu không muốn trả 20% c̣n lại th́ bạn phải mua thêm một bảo hiểm phụ (Medicare Supplement Insurance c̣n gọi là Medigap) từ một hăng bảo hiểm tư nhân (dĩ nhiên tốn thêm tiền lệ phí hàng tháng) để hăng bảo hiểm này trả 20% c̣n lại cho ḿnh.

Nếu bạn chọn Medicare Advantage (như HMO hay PPO) nghĩa là bạn sử dụng Medicare qua một hăng bảo hiểm tư nhân th́ hăng bảo hiểm đó sẽ cung cấp Part A, Part B và nhiều hăng c̣n bao thầu luôn Part D. Nếu hăng này không cung cấp Part D thi bạn phải chọn một hăng bảo hiểm khác lo Part D cho ḿnh.

Original Medicare

Nếu chọn Original Medicare th́ hơn thiệt như thế nào?

- Part A hoàn toàn miễn phí nghĩa là không phải đóng premium (trừ một vài trường hơp).

- Tiền premium hàng tháng cho Part B của năm 2011 là $96.40 (chưa có thông tin chính thức về premium của năm 2012, nhưng hầu như giữ nguyên). Người có Part B lần đầu tiên kể từ ngày 1 tháng 1, 2010 hoặc trễ hơn phải trả premium cho Part B là $110.50 (chưa có cho năm 2012). Người có lợi tức từ $85.000 trở lên (cá nhân) hoặc $170.00 (hai vợ chồng) sẽ phải đóng premium cao hơn.

- Home Health Care: bạn không phải trả đồng nào cho Home Health Care Service. Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa sử dụng lâu dài.

- Hospice Care: Bạn không phải trả dịch vụ Hospice Care. Nhưng phả trả copayment $5 cho mỗi toa thuốc giảm đau. Medicare KHÔNG TRẢ TIỀN ĂN Ở nếu sử dụng hospice care tại nhà hoặc nơi khác ngoài trung tâm hospice (như viện dưỡng lăo chẳng hạn)

- Bệnh viện phí:

Bạn trả $1.100 tiền deductible (năm 2011) nhưng sau đó không phải trả Coinsurance trong thời gian từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 60, tức 60 ngày đầu tiên ở bệnh viện.

Bạn trả $275 mỗi ngày cho thời kỳ thứ hai kể từ ngày thứ 61 đến ngày thứ 90 ở bệnh viện.

Bạn trả $550 cho mỗi ngày của thời kỳ thứ 3 tức “lifetime reserve day” nếu ở bệnh viện trên 90 ngày. Lifetime reserve day chỉ có 60 ngày.

Sau thời kỳ 60 ngày của “lifetime reserve day” bạn phải trả 100%.

Skilled Nursing Facilitiy: Bạn không phải trả đồng nào cho 20 ngày của thời kỳ “benefit period.”

Bạn phải trả $137.50 cho mỗi ngày kể từ ngày thứ 21 đến ngày thứ 100. Sau ngày thứ 100 bạn phải trả 100%.

Part B :

Năm 2011 bạn phải trả $155 deductible trước (của mỗi năm, deductible của năm 2012 chưa công bố) sau đó Medicare mới chi trả cho các dịch vụ được Part B bao cấp.

Clinical Laboratory Services (Thử nghiệm tại pḥng Lab ở bệnh viện): Không phải trả đồng nào nếu các thử nghiệm đó được Medicare chấp thuận.

Home Health Services (Săn sóc cho bệnh nhân tại nhà): Không phải trả đồng nào. Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa dùng lâu dài.

Medical and other Services (khám bác sĩ và các dịch vụ y tế khác). Phải trả 20% tiền bác sĩ, (kể cả tiền bác sĩ tại bệnh viện, ngoại chẩn (outpatient), vật lư trị liệu (số lần khám bị giới hạn) và dụng cụ y khoa dùng lâu dài

Outpatient Hospital Services (Dịch vụ ngoại chẩn): Phải trả coinsurance (cho tiền bác sĩ) hoặc copayment cho các dịch vụ ở ngoài bệnh viện.

Những thuận lợi của original medicare

- Không cần phải chọn một bác sĩ chính (primary doctor) do đó ta có toàn quyền muốn đi bác sĩ nào cũng được kể cả các bác sĩ chuyên khoa miễn là các bác sĩ này nhận Medicare. Sau khi đă trả xong deductible th́ Medicare trả 80% cho ḿnh, ḿnh chỉ trả 20% c̣n lại (tức coinsurance hay copayment). Không có giới hạn hàng năm cho số tiền túi ḿnh phải bỏ ra nghĩa là ḿnh không phải lo việc Medicare sẽ ngưng trả (v́ Medicare đă phải trả nhiều quá). Cũng không phải điền các “Medicare Claim” v́ luật pháp ấn định các nơi cung cấp dịch vụ y tế như bác sĩ, bệnh viện... phải lo phần việc đó.

- Lưu ư: Nếu bạn đi một bác sĩ không qua hệ thống Medicare (nghĩa là họ không nhận bảo hiểm Medicare) th́ Medicare sẽ không trả bất cứ chi phí nào. Trong trường hợp này họ sẽ yêu cầu bạn kư một Private Contract (Hợp Đồng Tư), nếu bạn kư hợp đồng này là coi như t́nh nguyện tự trả chi phí.

Medigap (Medicare Supplement Insurance)

V́ Original Medicare chỉ trả 80% cho các dịch vụ y tế. Nhiều hăng bảo hiểm tư nhân sẽ giúp ta trả phần sai biệt (gap) 20% mà Original Medicare không trả. Medigap của nhiều hăng c̣n trả những cái mà Original Medicare không chi trả như copayment, coinsurance và deductible; có nhiều plan của Medigap c̣n trả cả y phí khi ra nước ngoài. Dĩ nhiên để được trả các khoản này th́ bạn trả premium cao hơn.

Xin nhớ Original Medicare là bảo hiểm chính (primary) nên sau khi Original Medicare trả xong phần của nó th́ Medigap mới nhẩy vào trả phần của họ. Tất cả các hăng bảo hiểm bán Medigap cho khách hàng đều phải tuân thủ luật lệ của liên bang và tiểu bang và phải nói rơ với khách hàng đó là “Medicare Supplement Insurance” (để tránh lẫn lộn với các loại bảo hiểm khác) và chỉ được bán “plan” (chương tŕnh) tiêu chuẩn (standardized policy). Luật lệ cũng ấn định các quyền lợi căn bản mà mọi hăng bảo hiểm phải cung cấp cho khách hàng. Nhiều hăng bảo hiểm c̣n cung cấp thêm một số quyền lợi khác để khách hàng lựa chọn theo nhu cầu của họ. Riêng các tiểu bang Massachusetts, Minnesota và Wisconsin các hợp đồng Medigap được tiêu chuẩn khác với các tiểu bang khác.

Kể từ ngày 1 tháng 6 năm 2010, các plan của Medigap sẽ được thay đổi như sau:

- Thêm hai “plan” mới: Plan M và N

- Bỏ các “plan” E, H, I và J nhưng nếu đă mua các “plan” này trước ngày 1 tháng 6 năm 2010 th́ vẫn có thể giữ các “plan” này.

Các hăng bảo hiểm có thể tính tiền premium khác nhau mặc dầu các quyền lợi cung cấp cho khách hàng hoàn toàn giống nhau. Do đó khi chọn một hăng bảo hiểm ta phải so sánh:

- Tiền premium

- Các “plan” của mỗi hăng bảo hiểm. Thí dụ plan A của hăng này với plan A của hăng khác.

- Lựa plan nào thích hợp với nhu cầu và túi tiền của ḿnh. V́ mỗi plan cung cấp lợi ích khác nhau và dĩ nhiên càng nhiều lợi ích th́ tiền premium càng cao. Bạn hăy chọn plan nào đáp ứng vừa đủ các nhu cầu của ḿnh mà không phải trả premium nhiều.

Để được mua Medigap bạn phải có cả Part A và Part B của Medicare. Hai vợ chồng không thể dùng chung một Medigap mà mỗi người phải mua riêng. Tiền premium có thể tăng theo số tuổi. Thời gian tốt nhất để ghi danh Medigap là giai đoạn 6 tháng kể từ ngày mồng 1 của tháng sinh của ḿnh khi đủ 65 tuổi tức lúc ḿnh ghi danh Part B. Nếu ghi danh trễ hơn th́ có thể phải trả premium cao hơn. Thí dụ: Nếu bạn 65 tuổi vào tháng 6 và ghi danh Part B vào tháng 6 th́ thời gian tốt nhất để mua Medigap là khoảng thời gian từ tháng 6 tới tháng 11. Nếu bạn ở chương tŕnh Medicare Advantage th́ không cần và không được mua Medigap. Vả lại các hăng bảo hiểm không được phép bán Medigap cho những người đă có Medicare Advantage.

Medicare Advantage (Medicare Part C)

Medicare Advantage (như HMO hay PPO) c̣n được gọi là Medicare Part C hay “MA Plans” là Medicare do các hăng bảo hiểm tư nhân “ thầu” lại của liên bang. Nghĩa là họ điều hành Medicare thay liên bang mặc dầu vẫn phải chịu sự quản lư của liên bang. Nếu bạn ở trong Medicare Advantage (từ đây xin gọi tắt là MA) th́ hăng bảo hiểm bán MA cho bạn buộc phải cung cấp tất các quyền lợi của Part A và Part B. Mọi MA của các hăng bảo hiểm phải chi trả y khoa cấp cứu và khẩn cấp (emergency and urgent care) cho ḿnh. MA cũng phải cung cấp tất cả những ǵ Original Medicare cung cấp ngoại trừ “hospice care.” V́ Original Medicare sẽ chịu trách nhiệm về hospice care cho dù bạn ở MA.

Xin lưu ư Medicare Advantage không phải là Medigap. Nhiều plan của MA c̣n trả cho khách hàng cả tiền khám mắt, răng, hoặc những dịch vụ khác. Cũng có hăng bao thầu luôn cả Part D (bảo hiểm thuốc). Ngoài tiền premium part B mà ta phải đóng, nhiều hăng bảo hiểm bắt ta đóng thêm tiền premium của họ. Mỗi hăng bảo hiểm có một chính sách khác nhau. Có hăng buộc ta phải khám bệnh trong hệ thống bác sĩ (In-Network) của họ, hoặc muốn đi bác sĩ chuyên khoa th́ phải được bác sĩ chính (primary doctor) của ḿnh giới thiệu (referral) hoặc phải sử dụng các phương tiện, nơi cung cấp dịch vụ y tế do họ chỉ định ngoại trừ trường hợp khẩn cấp (nghĩa là trong trường hợp emergency ta có quyền đến nhà thương nào cũng được)

Có bốn loại MA plan chính:

- Health Maintenance Organization (HMO). Xin xem chi tiết ở trang 70

- Preferred Provider Organization (PPO). (trang 70)

- Private Fee-for-Service (PFFS) (trang 71)

- Special Needs Plans (SNP) (trang 718

- Ngoài ra c̣n có hai ba MA ít thông dụng khác như HMOPOS, MSA,...

Trước khi chọn một hăng bảo hiểm để mua MA th́ ta phải so sánh các plan để khỏi “ân hận.” Hăy so sánh các khoản:

- Tiền premium.

- Giới hạn tiền ta phải trả (Out-of-Pocket Limits).

- Primary Care Visit (Tiền khám bác sĩ chính).

- Tiền khám bác sĩ chuyên khoa (Specialist visit).

- Part B Chemo/và các thuốc khác.

- Home Health Care.

- Tiền deductible của Part D.

- Tiền copayment hoặc coinsurance cho mỗi loại thuốc trong Part D.

- Nếu không đi bác sĩ thuộc hệ thống của hăng (In-Network) th́ ta phải trả như thế nào...

Ở cuối cuốn “Medicare 2012 and You” có liệt kê các hăng bảo hiểm phục vụ trong tiểu bang ḿnh và cho điểm từng hăng bảo hiểm theo “số sao,” 5 sao là ưu hạng, 3 sao là trung b́nh và 1 sao là kém.

Tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare

Ta có thể tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Advantage trong các khoảng thời gian sau:

-Lần đầu tiên đủ điều kiện để xin Medicare tức 7 tháng ( gồm 3 tháng trước khi đủ 65 tuổi và 3 tháng sau khi 65 tuổi)

-Nếu xin Medicare v́ lư do phế tật th́ 3 tháng trước và 3 tháng sau tính từ tháng thứ 25 bị phế tật

- Trong khoảng từ 15 tháng 10 đến 8 tháng 12 năm 2011. Medicare có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2012 nếu ghi danh trước 8 tháng 12, 2011

Điều lệ mới: Thời hạn thay đổi Medicare

Trong khoảng thời gian từ 15 tháng 10 đến 7 tháng 12 năm 2011, bạn có thể tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Advantage

Trong khoảng thời gian từ 1 tháng 1 đến 14 tháng 2 năm 2012 nếu bạn ở trong chương tŕnh Medicare Advanatage bạn có thể bỏ chương tŕnh này và sang Original Medicare. Nếu bạn muốn chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare th́ bạn phải thực hiện trước ngày 14 tháng 2 để có thể gia nhập chương tŕnh Medicare Prescription Drug (Part D). Bảo hiểm của bạn sẽ có hiệu lực từ ngày đầu tháng sau khi bạn gia nhập.

Trong thời gian này bạn KHÔNG được:

- Đổi từ Original Medicare qua Medicare Advantage

- Đổi từ Medicare Advantage này sang Medicare Advantage khác.

- Đổi từ chương tŕnh (MPD) Medicare Prescription Drug này sang MPD khác.

- Tham gia, thay đổi hay bỏ chương tŕnh Medicare Medical Savings Account Plan.

Nếu bạn di chuyển sang một nơi mà bảo hiểm của bạn không có ở nơi bạn tới hoặc bạn đủ điều kiện được Extra Help hoặc di đến một viện y tế như viện dưỡng lăo chẳng hạn th́ bạn có thay đổi Medicare.

Muốn tham gia Medicare Advantage th́ có thể lấy đơn trên website: www.mediare.gov hoặc gọi cho số điện thoại 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE). Các hăng bảo hiểm không được phép gọi bạn để “quảng cáo.”

Muốn đổi chương tŕnh Medicare th́ phải làm thế nào?

1. Nếu bạn đang ở trong chương tŕnh Medicare Advantage và muốn:

- Đổi sang một Medicare Advantage khác th́ bạn chỉ cần gọi cho hăng bảo hiểm mới trong thời hạn đă nói ở trên là hăng cũ tự động bị chấm dứt để bạn được chuyển sang hăng mới.

- Nếu bạn xin chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare th́ hăy gọi cho số điện thoại 1-800-MEDICARE nhưng xin nhớ chọn Part D v́ Original Medicare không cung cấp Part D.

Muốn biết thêm chi tiết xin gọi cho 1-800-MEDICARE

Xin nhớ không ai được phép gọi điện thoại hay đến nhà ḿnh (nếu ḿnh không mời) để bán Medicare.

Medicare Prescription Drug (Part D)

Muốn tham gia chương tŕnh Part D th́ bạn có thể gọi cho số điện thoại 1-800-MEDICARE hoặc vào website: www.medicare,gov để lấy đơn và chọn một hăng bảo hiểm.

Muốn thay đổi chương tŕnh Part D th́ chỉ cần gọi cho hăng bảo hiểm mới mà ḿnh chọn, bạn không cần phải gọi cho hăng bảo hiểm cũ. Nếu bạn đă thay đổi hăng bảo hiểm cho chương tŕnh Medicare Advantage có cả Part D mà bạn lại ghi danh một chương tŕnh Part D khác th́ người ta coi như bạn đă tự động bỏ Medicare Advantage của hăng cũ và tự động trở về Original Medicare.

Phí tổn của Part D như thế nào?

Tiền premium, tiền deductible mỗi năm và tiền thuốc (theo toa bác sĩ) mà bạn phả trả khác nhau tùy theo hăng bảo hiểm mà ḿnh chọn. Nếu tham gia Part D trễ tiền premium sẽ cao hơn.

Bạn có thể trả tiền premium bằng cách yêu cầu hăng bảo hiểm trừ thẳng vào tiền hưu (Social Security payment) của ḿnh.

Điều lệ mới: Kể từ ngày 1 tháng 1, 2011, tiền premium hàng tháng có thể cao hơn căn cứ theo lợi tức của ḿnh.

Khi chọn hăng bảo hiểm cho Part D bạn phải so sánh:

- tiền premium hàng tháng.

- tiền deductible mỗi năm.

- tiền ḿnh phải trả tức copayment hay coinsurance cho từng loại thuốc.

Coverage Gap tức Donut Hole (Khoảng Trống Bảo Hiểm Thuốc)

Medicare Part D gồm 4 giai đoạn:

-Giai đoạn 1: Yearly Deductible.

Bạn phải trả hết tiền thuốc cho đến khi số tiền túi xuất ra qua tiền deductible th́ hăng bảo hiểm mới nhập cuộc. Có plan miễn deductible cho ḿnh.

-Giai đoạn 2: Copayment hay coinsurance

Hăng bảo hiểm trả phần của họ, bạn trả copayment hay coinsurance. Tiền copayment hay coinsurance tùy thuộc từng loại thuốc và tùy từng hăng bảo hiểm và c̣n tùy theo tiểu bang nữa. Thuốc theo toa trong danh mục thuốc được Medicare chấp thuận chia ra làm 4 loại, gọi là “Tier.” Muốn biết thuốc ḿnh dùng thuộc tier nào th́ đọc cuốn Formulary do hăng bảo hiểm ḿnh chọn cung cấp.

Tier 1 gồm các loại thuốc “generic” rẻ - Tier 2 gồm các loại thuốc “brand name” hoặc generic đắt tiền... Thuốc nằm trong Tier 4 rất đắt và hăng bảo hiểm chỉ trả cho ḿnh 33%.

Bạn nên tham khảo Formulary để xin bác sĩ kê đơn theo loại thuốc tương đương với giá rẻ.

-Giai đoạn 3: Coverage Gap (Donut Hole)

Sau khi bạn đả trả (tiền túi của ḿnh) gồm: Tiền Deductible + Tiền hăng bảo hiểm đă trả cho ḿnh và tiền copayment ḿnh trả cho tiệm thuốc đạt ngưỡng $2.930 th́ bạn rơi vào donut hole tức khoảng trống bảo hiểm. Trước khi ban hành luật bảo hiểm mới th́ hầu như bạn phải trả trọn tiền thuốc khi ở trong donut hole. Kể từ năm 2011 khi luật bảo hiểm y tế “Obamacare” có hiệu lực th́ khi ở trong giai đoạn donut hole tiền thuốc của bạn được discount 50% (cho các loại thuốc nằm trong danh mục được hăng bảo hiểm chi trả).

-Giai đoạn 4: Catastrophic Coverage

Khi nào th́ được ra khỏi donut hole? Khi tổng số tiền túi bạn đă xuất ra lên tới $4.700 th́ bạn được ra khỏi donut hole nghĩa là ra khỏi giai đoạn trống bảo hiểm để bước vào giai đoạn gọi là “Catastrophic coverage.” Khi vào giai đoạn “catastrophic coverage,” nghĩa là đă thoát ra khỏi donut hole th́ hầu như bạn không phải trả tiền thuốc nữa.

Extra Help

Người có lợi tức thấp và nguồn tài chính (resource) không đáng kể có thể xin được trợ cấp chính phủ kể cả trợ cấp về tiền thuốc. Trợ cấp thuốc gọi là Extra Help, (c̣n được gọi là low-income subsidy, việt tắt là LIS) do Medicare điều hành. Để được Extra Help phải ở trong các trường hợp sau:

- Cá nhân: Lợi tức hàng năm dưới $16.335 và nguồn tài chính dưới $12.640.

- Vợ-chồng: lợi tức dưới $22.065 và nguồn tài chính dưới $25.260.

Nguồn tài chính bao gồm tiền trong trương mục, cổ phiếu, trái phiếu nhưng KHÔNG kể nhà ở, xe, vật dụng trong nhà, đất hậu sự, quỹ mai táng (tới $1.500 cho một đầu người) hoặc bảo hiểm nhân thọ.

Nếu được Extra Help th́ bạn sẽ không phải trả những phần sau đây:

- Premium, deductible, copayment hoặc coinsurance.

- Không bị rơi vào Donut Hole.

- Không bị phạt v́ tham gia chương tŕnh trễ.

Nếu bạn có Medicare và thuộc một trong các trường hợp sau th́ tự động được Extra Help (automatic Extra Help)

- Có Medicaid toàn phần.

- Được chương tŕnh Medicaid của tiểu bang trả premium của Part B (trong chương tŕnh Medicare Savings Program).

- Được trợ cấp SSI (Supplemental Security Income).

Nếu bạn thuộc trường hợp tự động được Extra Help th́ Medicare báo cho bạn biết bằng một lá thư mầu vàng hoặc màu xanh, v́ thuộc diện “tự động” nên bạn không cần nộp đơn. Xin hăy giữ kỹ bức thư này. Bạn khỏi cần nộp đơn xin.

Lưu ư:

-Nếu bạn đă có Part D rồi th́ phải nộp đơn xin Extra Help.

-Nếu chưa có Part D th́ bạn nên nhờ Medicare giúp tham gia Part D và nếu bạn được Extra Help th́ Medicare sẽ gứi thư báo cho bạn.

-Nếu có Extra Help th́ bạn có quyền thay đổi hăng bảo hiểm cung cấp Part D bất cứ lúc nào.

-Nếu có Medicaid và đang ở trong một viện y tế như viện dưỡng lăo th́ bạn không phải trả đồng nào cho tất cả các thuốc theo toa (được chấp thuận).

-Nếu không ở trong trường hợp tự động được Extra Help th́ bạn có thể nộp đơn xin bằng cách gọi cho số điện thoại 1-800-772-1213 hoặc vào website : www.socialsecurity.gov để nộp đơn online. Nếu không thông thạo Anh ngữ th́ nhờ người thông dịch dẫn tới văn pḥng State Medical Assistance (Medicaid).

-Tiền trợ cấp thuốc của năm 2012 cho hầu hết người được hưởng Extra Help tối đa là $2.60 cho mỗi loại thuốc “generic” và $6.50 cho mỗi loại thuốc “brand name.” Trong thư gửi cho bạn có ghi rơ bạn phải trả bao nhiêu.

Medicaid

Medicaid là chương tŕnh bảo hiểm y tế hỗn hợp giữa liên bang và tiểu bang nhằm trợ cấp y tế cho người có lợi tức thấp và nguồn tài chính eo hẹp và hội đủ một số điều kiện. Nhiều người có cả Medicare lẫn Medicaid, tức những người thuộc diện “dual eligibles.”

- Nếu có cả Medicare và Medicaid (toàn phần) th́ hầu như được miễn phí hết về y tế và muốn chọn Original Medicare hay Medicare Advantage tùy ư. Trong trường hợp này Medicare sẽ trả tiền thuốc và Medicaid sẽ trả những ǵ Medicare không trả.

- Medicaid có thể trả những ǵ Medicare không trả như nursing home và home health care.

- Medicaid thay đổi theo từng tiểu bang và có khi có tên gọi khác như “Medical Assistance” hay “Medi-Cal.” Mỗi tiểu bang quy định điều kiện thụ hưởng một khác. Có tiểu bang buộc phải có Medicare mới cấp Medicaid.


oo0oo